Romatoid Sinoviyum

Romatoid Sinoviyumda Histopatoloji

Romatoid artrit ve diğer enflamatuvar artritlerde sinoviyumda ilk dönemde ödem ve anjiogenez ön plandadır, geç dönemde ise hücre hiperplazisi ile karakterize sinovit gelişir. T, B lenfositler ve plazma hücreleri yanında tip A ve tip B sinoviyositlerde de artış görülür. Mononükleer hücreler diffüz infiltrasyonlar yanında lenf bezlerine benzer şekilde birikintiler oluştururlar. Granülom benzeri görünüm alan bu birikintiler içinde makrofajların birleşmesiyle oluşan dev hücreler de bulunabilir. Sinoviyal hücre süspansiyonlarının birkaç hafta süren kültürleri yapılınca makrofaj kökenli tip A hücreler azalırken, ortama fibroblast benzeri tip B hücreler egemen olur. In-vitro kolay çoğalan bu hücreler aylarca üretilebilir. İlk pasajlarda IL-1, IL-6 ve TGF-(3 gibi sitokinler salgılayan bu hücreler bir süre sonra sessizleşirler, ancak ortama IL-1 ve TNF-a eklenmesi ile yeniden aktive olabilirler. Bu hücrelerin transforme hücrelere benzer özellikleri vardır. Bu özellikleri ile tip B sinoviyositler "pannus"un ana hücre grubudur. Radyolojik olarak eklem erozyonları, pannusun kemiğe invazyonu sonucu oluşur. Pannusun otonom büyüme karakteri ve proto-onkojen ekspresyonu nedeniyle neoplastik bir doku olduğu ve eroziv RA'nın etiyopatogenezinden tek başına sorumlu olabileceği öne sürülmüştür.

Romatoid sinoviyum ve pannusun önemli bir özelliği anjiogenezdir. Romatoid sinoviyumda bulunan makrofaj, fibroblast ve lenfosit gibi çeşitli hücreler anjiogenezi arttırabilirler. Bu hücrelerden salınan fibroblast büyüme faktörleri a ve (3 , vasküler endotelyal büyüme faktörü, TGF-(3, heparin, TNF-a ve PGE2, anjiogenezi uyaran moleküllerdir. Yine hücre dışı matriksi oluşturan laminin, fibronektin ve kollajen tip I, II ve IV'ün yeni damar oluşturmak üzere endotelin yeni oluşumunu arttırdıkları gösterilmiştir. Romatoid artrit tedavisinde kullanılan nonsteroid antienflamatuvar ilaç (NSAİ)’lar, steroidler ve ikinci basamak ilaçların ise anjiogenez inhibitörleri olduğu saptanmıştır (Direskeneli 2002).

Romatoid Artrit Etiyopatogenezinde Modeller

Günümüzde RA'nın genel olarak mikroorganizma kökenli (bakteriyel bir ürün, virüs vb) bir antijene karşı T hücre yanıtıyla başladığı düşünülmektedir. Ancak hastalığın nasıl kronik hale geldiği konusunda birbirlerini tamamen dışlamayan üç modelden bahsedilebilir.

Birinci model ekleme yerleşen bir ajanın sürekli varlığına karşın T hücrelerinin vermiş olduğu sürekli enflamatuvar yanıt hipotezine dayanır. Bunu destekler bulgular sinoviyumda aktif antijen sunumunun devam ettiğini düşündüren T hücreleri ve monosit-makrofajlar üzerinde İLA DR ekspresyonudur. Ancak T hücre kökenli sitokinlerin sinoviyum ve sinoviyal sıvıda az miktarda bulunması modeli zayıflatmaktadır.

İkinci modele göre RA'nın kronikleşmesinden sorumlu antijenler hastalığı başlatıcı antijenlerden farklıdır. Çevresel (mikroorganizma kökenli) antijenlerle başlayan immün yanıt, otoantijenlerle çapraz reaksiyonlar sonucu otoimmün bir karakter alabilir (Direskeneli 2002). Isı şok protein (IŞP)’lerinin de RA patogenezinde yeri olduğu son yıllarda gündeme gelmiştir. Bu proteinler, 60-90 kD niteliğinde amino asit zincirlerinden oluşur ve hücreler tarafından strese yanıt olarak sentez edilirler. Görevleri arasında proteinlerin hücre içi protein hareketlerini kolaylaştırma ve sonuç olarak da ısı, bakteri ve oksijen radikalleri gibi olaylardan hücrelerin korunmaları vardır. Mikobakterium tüberkülozisin bazı IŞP'leri ile insanların IŞP'leri arasında %65'e varan benzerlik vardır. Romatoid artritli olgularda mikobakteriyel IŞP'ye karşı oluşan antikor düzeyinde özellikle sinovyal sıvıda artış bulunmuştur (Gümüşdiş 1999). Burada da moleküler benzerlik olayı gündeme gelmektedir. Isı şok protein, EBV’ye ait “gp110” adlı protein ve E.coli dnaj proteini ile İLA ortak epitop bölgesi arasındaki çapraz reaksiyonlar, bu görüşü destekleyen bulgulardır. İlk iki modelde hastalığın kronikleşmesi T hücre yanıtına bağlıdır. Üçüncü modelde ise sinoviyal enflamasyonun sürmesi sadece monosit makrofajlarla fibroblastlar arasındaki ilişki sonucudur. Sinoviyal sıvı ve membranda bu hücre gruplarının salgıladığı sitokinler PG’ler, kompleman proteinleri ve çeşitli yıkıcı enzimler (stromelisin, kollajenaz) bol miktarda bulunmakta ve bu hücreler enflamasyonun efektör mekanizmalarından sorumlu görünmektedirler. Sonuç olarak RA etiyopatogenezinde başlatıcı ya da kronikleşmeden sorumlu olarak sinoviyumdaki dört hücre grubunun da (T ve B hücreleri, monosit-makrofajlar ve sinoviyal fibroblastlar) yer aldığı düşünülmektedir (Direskeneli 2002).